{"id":4399283,"date":"2024-08-07T08:25:41","date_gmt":"2024-08-07T06:25:41","guid":{"rendered":"https:\/\/www.vygon.de\/unternehmen\/?p=4399283"},"modified":"2024-05-31T08:29:04","modified_gmt":"2024-05-31T06:29:04","slug":"postoperative-paediatrische-herzchirurgie-ein-fallbericht-von-dr-m-victoria-ramos-casado","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/www.vygon.de\/unternehmen\/blog\/postoperative-paediatrische-herzchirurgie-ein-fallbericht-von-dr-m-victoria-ramos-casado\/","title":{"rendered":"Postoperative p\u00e4diatrische Herzchirurgie: Ein Fallbericht von Dr. M. Victoria Ramos Casado"},"content":{"rendered":"\n
Dr. M. Victoria Ramos Casado, Assistenz\u00e4rztin auf der p\u00e4diatrischen Intensivstation des Krankenhauses 12 de Octubre, stellt gemeinsam mit Dr. Luisa Bar\u00f3n Gonz\u00e1lez de Suso, ihrer Kollegin von derselben Station, einen Fall aus dem Bereich der postoperativen p\u00e4diatrischen Herzchirurgie vor.<\/p>\n\n\n\n
Zu Beginn unterstreicht Dr. Ramos Casado die immense Bedeutung der kontinuierlichen Patienten\u00fcberwachung, um zeitnah reagieren und die Therapie individuell anpassen zu k\u00f6nnen. Danach geht sie ins Detail \u00fcber den betreffenden Fall und \u00fcber die Schwierigkeiten, mit denen sie und ihr Team konfrontiert wurden.<\/p>\n\n\n\n
WARUM \u00dcBERWACHEN?<\/strong><\/h2>\n\n\n\n
Die h\u00e4modynamische Kontrolle ist gerade bei schwer erkrankten Patienten, vor allem nach kardiochirurgischen Eingriffen, ein unverzichtbares Instrument f\u00fcr eine zielgerichtete Therapie. Eine l\u00fcckenlose \u00dcberwachung in Echtzeit ist essenziell, um die gesammelten Daten korrekt zu deuten und das klinische Vorgehen anzupassen.<\/p>\n\n\n\n
In der post-operativen Phase nach einem herzchirurgischen Eingriff erleben Kinder, besonders Neugeborene, erhebliche Schwankungen in ihren h\u00e4modynamischen Parametern. Diese Schwankungen sind intensiv und verlangen nach einer umsichtigen \u00dcberwachung, um potenzielle Komplikationen rasch zu identifizieren und umgehend intervenieren zu k\u00f6nnen.<\/p>\n\n\n\n
Es ist entscheidend, das Herzzeitvolumen st\u00e4ndig an den Sauerstoffbedarf des Patienten anzupassen. Bei besonders kritisch erkrankten Patienten kann dieser Bedarf wegen der Erkrankung und der spezifischen Pathophysiologie der Herzproblematik variieren, wie z.B. bei einem einzelnen Ventrikel.<\/p>\n\n\n\n
Letztlich ist es von gr\u00f6\u00dfter Wichtigkeit, die individuelle Pathophysiologie des Patienten mit der aktuellen klinischen Situation und den therapeutischen Zielen in Einklang zu bringen. Diese Verzahnung erlaubt eine ma\u00dfgeschneiderte, zielorientierte Behandlung, die exakt auf die speziellen Bed\u00fcrfnisse des Patienten ausgerichtet ist.<\/p>\n\n\n\n
KLINISCHER FALL EINF\u00dcHRUNG Ein Patient wurde mit einer pr\u00e4natalen Diagnose einer schweren kongenitalen Aortenstenose, schwerer Mitralstenose und -insuffizienz sowie subendokardialer Fibroelastose des linken Ventrikels vorgestellt. Trotzdem war das Ventrikelvolumen ausreichend. In der 23. Schwangerschaftswoche wurde eine fetale Valvuloplastie durchgef\u00fchrt, um das Wachstum der aufsteigenden Aorta zu<\/p>\n\n\n\n<\/figure>\n\n\n\n
Es ist entscheidend, das Herzzeitvolumen st\u00e4ndig an den Sauerstoffbedarf des Patienten anzupassen. Bei besonders kritisch erkrankten Patienten kann dieser Bedarf wegen der Erkrankung und der spezifischen Pathophysiologie der Herzproblematik variieren, wie z.B. bei einem einzelnen Ventrikel.<\/p>\n\n\n\n<\/figure>\n\n\n\n
Letztlich ist es von gr\u00f6\u00dfter Wichtigkeit, die individuelle Pathophysiologie des Patienten mit der aktuellen klinischen Situation und den therapeutischen Zielen in Einklang zu bringen. Diese Verzahnung erlaubt eine ma\u00dfgeschneiderte, zielorientierte Behandlung, die exakt auf die speziellen Bed\u00fcrfnisse des Patienten ausgerichtet ist.<\/p>\n\n\n\n<\/figure>\n\n\n\n
KLINISCHER FALL<\/strong><\/h3>\n\n\n\n
EINF\u00dcHRUNG<\/strong><\/p>\n\n\n\n
Ein Patient wurde mit einer pr\u00e4natalen Diagnose einer schweren kongenitalen Aortenstenose, schwerer Mitralstenose und -insuffizienz sowie subendokardialer Fibroelastose des linken Ventrikels vorgestellt. Trotzdem war das Ventrikelvolumen ausreichend.<\/p>\n\n\n\n
In der 23. Schwangerschaftswoche wurde eine fetale Valvuloplastie durchgef\u00fchrt, um das Wachstum der aufsteigenden Aorta zu verbessern. Das Ziel war, eine Aortenklappen\u00f6ffnung von 3 mm zu erreichen.<\/p>\n\n\n\n
Bei der Geburt wog der Patient 2,8 kg. Sofort wurde eine Therapie mit E1-Prostaglandinen begonnen. Basierend auf den Daten des Ventrikelvolumens und der vorliegenden Stenose und Mitralinsuffizienz wurde eine biventrikul\u00e4re Operation geplant.<\/p>\n\n\n\n
Am siebten Lebenstag wurde eine Ross-Konno-Operation durchgef\u00fchrt.<\/p>\n\n\n\n
Ross-Konno-Operation<\/strong><\/p>\n\n\n\n
Dies ist ein chirurgisches Verfahren zur Instandsetzung einer besch\u00e4digten Aortenklappe. Die Pulmonalklappe wird in die Aortenposition verpflanzt, Koronararterien werden umgeleitet und ein k\u00fcnstlicher Conduit wird dort platziert, wo zuvor die Pulmonalklappe war.<\/p>\n\n\n\n<\/figure>\n\n\n\n<\/figure>\n\n\n\n
Zus\u00e4tzlich zur Hauptoperation wurde wegen der doppelten Mitral-L\u00e4sion und schwerer Insuffizienz eine Melody\u00ae-Klappe in die Mitralposition eingesetzt. Auch wurde eine Fibroelastose-Resektion durchgef\u00fchrt.<\/p>\n\n\n\n<\/figure>\n\n\n\n
FALLENTWICKLUNG<\/h3>\n\n\n\n
Postoperativ entwickelte der Patient einen AV-Block durch einen zu kleinen Mitralring. 72 Stunden nach einer erneuten Thorax\u00f6ffnung wurde ein Herzschrittmacher (St. Jude) erfolgreich implantiert.<\/p>\n\n\n\n
W\u00e4hrend seines Aufenthalts erhielt er vasoaktive Unterst\u00fctzung:<\/p>\n\n\n\n
\n
Milrinon mit einer Dosierung von 0,6 \u00b5g\/kg\/min.<\/li>\n\n\n\n
Adrenalin mit einer Dosierung von 0,1 \u00b5g\/kg\/min, die in den ersten 72 Stunden auf 0,03 \u00b5g\/kg\/min reduziert wurde, als der Brustkorb verschlossen wurde.<\/li>\n<\/ul>\n\n\n\n
Zus\u00e4tzlich wurde Stickstoffmonoxid (NOi) eingesetzt, das ebenfalls nach dem Verschluss des Brustkorbs abgesetzt werden konnte.<\/p>\n\n\n\n
Am 10. Tag nach der Operation zeigte der Patient eine verbesserte Herzleistung. Die Echokardiographie ergab eine leichte systolische Dysfunktion des linken Ventrikels (LVEF 50%), eine mittelschwere diastolische Dysfunktion des linken Ventrikels, einen laminaren Blutfluss in der Mitralprothese und eine geringf\u00fcgige Stenose in den pulmonalen \u00c4sten.<\/p>\n\n\n\n
Nach einem 24-t\u00e4gigen Aufenthalt auf der p\u00e4diatrischen Intensivstation konnte der Patient erfolgreich extubiert werden.<\/p>\n\n\n\n
EXTUBATION<\/h3>\n\n\n\n
Die Extubation wurde geplant, da der Patient eine diastolische Dysfunktion aufwies, die zuvor mittels nicht-invasiver Maskenbeatmung (NIMV) mit BIPAP und einer gef\u00e4\u00dferweiternden Therapie, bestehend aus Milrinon in Dosierungen von bis zu 0,8 und moderaten Dosen von Urapidil, behandelt wurde. Zum Zeitpunkt der Extubation zeigte der Patient eine beschleunigte Herzfrequenz (Tachykardie), einen angemessenen mittleren Blutdruck und eine erh\u00f6hte Atemfrequenz (Polypnoe), wie auf dem Bild zu sehen ist.<\/p>\n\n\n\n<\/figure>\n\n\n\n
Zur \u00dcberwachung wurden die h\u00e4modynamischen Daten mithilfe des MostCare Up-Monitors aufgezeichnet, der die P.R.A.M.-Methode (Pressure recording analytical method) verwendet. Diese Methode basiert auf der Pulskonturanalyse und erfordert keine Kalibrierung, da sie auf fortschrittlichen physikalisch-mathematischen Verfahren beruht, um den kardiovaskul\u00e4ren Widerstand (Z) Schlag f\u00fcr Schlag zu berechnen. Dadurch werden zuverl\u00e4ssige Echtzeitwerte unabh\u00e4ngig von den individuellen Merkmalen des Patienten erfasst.<\/p>\n\n\n\n
Auf dem Bildschirm wurden folgende Werte festgestellt:<\/p>\n\n\n\n
\n
Herzindex (CI) von 2,1 l\/min\/m2<\/sup><\/li>\n\n\n\n
Schlagvolumen (SV) von 18 ml\/m2<\/sup><\/li>\n\n\n\n
Systemischer Gef\u00e4\u00dfwiderstand (SVRI) von 1.700 dynas-sec3\/cm3<\/li>\n\n\n\n
dP\/dt max von 0,9 mmHg\/ml<\/li>\n\n\n\n
Cardiac Efficiency Cycle (CCE) von \u2013 0,18<\/li>\n\n\n\n
Sauerstoffangebot (DO2<\/sub>) von 110 ml\/min<\/li>\n<\/ul>\n\n\n\n<\/figure>\n\n\n\n
Klinische Situation mit niedrigem Herzzeitvolumen<\/strong><\/h3>\n\n\n\n
Die Daten des MostCare Up-Monitors zeigen eine geringe periphere Vasokonstriktion mit erh\u00f6hten peripheren Widerst\u00e4nden, was auf eine anhaltende Erregbarkeit des kardiovaskul\u00e4ren Systems hindeutet. Diese Erregbarkeit ist nicht nur aufgrund von \u00d6demen pr\u00e4sent, sondern auch aufgrund des niedrigen Herzzeitvolumens in Kombination mit Bluthochdruck und Tachykardie. Zudem besteht eine Situation mit Polypnoe, die durch Lungenstauung mit m\u00e4\u00dfigem Auswurf verursacht wird.<\/p>\n\n\n\n<\/figure>\n\n\n\n
Blutgase<\/strong><\/p>\n\n\n\n
\n
Metabolische Azidose.<\/li>\n\n\n\n
Erh\u00f6hte Laktatwerte.<\/li>\n\n\n\n
Abnahme von SvO2<\/sub> und INVOS, mit Zunahme von IEO seit der Extubation.<\/li>\n<\/ul>\n\n\n\n
Erh\u00f6htes Volumen des linken Vorhofs seit der Operation.<\/li>\n<\/ul>\n\n\n\n<\/figure>\n\n\n\n
Reintubation<\/strong><\/p>\n\n\n\n
\n
Mechanische Beatmung, Peep erh\u00f6hen, FiO2<\/sub> auf 0,8.<\/li>\n\n\n\n
Sedierung: Dxm.<\/li>\n\n\n\n
Vasodilatator: Milrinon und Urapidil.<\/li>\n<\/ul>\n\n\n\n
HERAUSFORDERUNGEN<\/h3>\n\n\n\n
Die \u00c4rztin beschreibt die Herausforderungen bei der Behandlung und \u00dcberwachung dieses Patienten, wobei der Schwerpunkt auf der schweren linksventrikul\u00e4ren diastolischen Dysfunktion lag.<\/p>\n\n\n\n
Prognose von Entwicklungen mithilfe integrierter klinischer Daten\u00fcberwachung<\/strong><\/p>\n\n\n\n
\n
Der Systemische Gef\u00e4\u00dfwiderstand (SVR) war aufgrund von Vasokonstriktion und Hypertonie erh\u00f6ht: die Behandlung mit Vasodilatoren wurde intensiviert. Bei Patienten, die \u00e4hnliche Merkmale aufweisen wie der klinische Fall, ist die Kontrolle der Entzugssymptome von gro\u00dfer Bedeutung, insbesondere bei Neugeborenen und kleinen S\u00e4uglingen. Diese Symptome k\u00f6nnen zu erheblichem Bluthochdruck und beschleunigtem Herzschlag f\u00fchren. Zudem erh\u00f6ht das vermehrte Weinen deutlich den systemischen Gef\u00e4\u00dfwiderstand. Daher kann die \u00dcberwachung des SVR helfen, dies zu antizipieren.<\/li>\n\n\n\n
Schlagvolumenvariation (SVV) und dP\/dt max: Die Vorlast sollte optimiert werden, um eine Hypovol\u00e4mie zu vermeiden; diese Patienten haben auch eine pulmonale Stauung und sollten mit Diuretika behandelt werden. Bei der inotropen Unterst\u00fctzung wurde versucht, nicht zu viel Adrenalin zu geben, da dies den Widerstand und die Herzfrequenz erh\u00f6ht.<\/li>\n\n\n\n
Cardiac Efficiency Cycle (CCE): Ein Parameter, der Informationen \u00fcber die Interaktion zwischen Ventrikel und Arterien sowie zwischen den einzelnen Ventrikeln liefert und vor allem bei diastolischer Dysfunktion ein sehr wichtiger Parameter ist, da er die Kontrolle von erschwerenden Faktoren wie Tachykardie und arteriellem Bluthochdruck erm\u00f6glicht.<\/li>\n<\/ul>\n\n\n\n
OPTIMIERUNG DES H\u00c4MODYNAMISCHEN STATUS<\/strong><\/h3>\n\n\n\n
Bei Patienten mit Funktionsst\u00f6rungen mit nicht-invasiver Beatmung (BIPAP\/CPAP).<\/p>\n\n\n\n
EINLEITUNG EINER BETABLOCKER-BEHANDLUNG<\/strong><\/p>\n\n\n\n
Die Kontrolle des Widerstands und der Ansprechbarkeit des Patienten auf eine gef\u00e4\u00dferweiternde Behandlung erm\u00f6glicht die Einleitung einer Betablocker-Behandlung. Je nach Phase und Situation des Patienten wird Carvedilol oder Propranolol verabreicht, abh\u00e4ngig davon, ob eine begleitende Funktionsst\u00f6rung vorliegt.<\/p>\n\n\n\n
Bei Patienten mit Herzschrittmachern, wie in diesem klinischen Fall, sollte dieser besser eingestellt werden. Wenn der Patient eine Sinustachykardie hat, sollte diese mit Medikamenten verlangsamt werden. Im umgekehrten Fall, wenn es sich um einen Patienten mit niedriger Frequenz handelt, sollte die Frequenz optimiert werden, um das Herzzeitvolumen zu verbessern, da bei Neugeborenen das Herzzeitvolumen stark von der Herzfrequenz abh\u00e4ngt.<\/p>\n\n\n\n
M\u00d6GLICHE KOMPLIKATIONEN OHNE \u00dcBERWACHUNG<\/strong><\/p>\n\n\n\n
In der postoperativen Phase gibt es eine Reihe von Momenten, in denen eine h\u00e4modynamische \u00dcberwachung von entscheidender Bedeutung ist, um m\u00f6gliche Komplikationen zu erkennen und angemessen zu reagieren. Ein h\u00e4modynamischer Monitor ist besonders wichtig in folgenden F\u00e4llen:<\/p>\n\n\n\n
\u00dcberwachung auf der Intensivstation nach einer Operation<\/strong><\/p>\n\n\n\n
Nach einer Operation auf der Intensivstation werden immer sorgf\u00e4ltig die folgenden Schl\u00fcsselparameter \u00fcberwacht:<\/p>\n\n\n\n
Durch die \u00dcberwachung dieser Parameter kann eine niedrige Herzleistung fr\u00fchzeitig erkannt und vermieden werden. Dies erm\u00f6glicht eine gezielte und rechtzeitige Anpassung der Therapie, um die Genesung und den Gesundheitszustand des Patienten zu optimieren.<\/p>\n\n\n\n
Elektiver Thoraxverschluss<\/strong><\/p>\n\n\n\n
Vor dem geplanten elektiven Thoraxverschluss, der \u00fcblicherweise zwischen dem zweiten und vierten Tag nach der Operation stattfindet, strebt der behandelnde Arzt die Optimierung aller zuvor erfassten Parameter an.<\/p>\n\n\n\n
Geplante Extubation: Vermeidung von Stauungen\/Lungen\u00f6demen<\/strong><\/p>\n\n\n\n
Um pulmonale Stauungen und hohe enddiastolische Dr\u00fccke zu vermeiden, sollten bei Patienten mit diastolischer Dysfunktion alle folgenden Faktoren minimiert werden, wie:<\/p>\n\n\n\n
\n
Bluthochdruck.<\/li>\n\n\n\n
Tachykardie.<\/li>\n\n\n\n
Entzugssyndrom.<\/li>\n<\/ul>\n\n\n\n
Diese Strategien wurden im oben genannten Fall angewandt, um eine erfolgreiche Extubation zu unterst\u00fctzen und m\u00f6gliche Komplikationen zu reduzieren.<\/p>\n\n\n\n
REINTUBATION<\/h3>\n\n\n\n
Ein weiterer entscheidender Moment ist die Reintubation. Wenn der Patient erh\u00f6hte enddiastolische Druckwerte aufweist, ist es von gro\u00dfer Bedeutung, die oben genannten Parameter fr\u00fchzeitig anzupassen und zu optimieren, um das Risiko eines Herzstillstands zu reduzieren. In F\u00e4llen von schwierigen Patienten kann die Reintubation den Ausl\u00f6ser f\u00fcr die Einleitung einer extrakorporalen Membranoxygenierung (ECMO) darstellen.<\/p>\n\n\n\n
VORTEILE DER \u00dcBERWACHUNG<\/strong><\/h3>\n\n\n\n
Die h\u00e4modynamische \u00dcberwachung bietet folgende Vorteile:<\/p>\n\n\n\n
\n
Unmittelbarer postoperativer Zeitraum:
Optimierung des Herzzeitvolumens<\/li><\/ul>
Anpassung der inotropen und vasodilatatorischen Unterst\u00fctzung<\/li><\/ul>\n
\n
Optimierung der Schrittmachertaktung<\/li>\n<\/ul>\n<\/li>\n\n\n\n
Im unmittelbaren postoperativen Zeitraum kann die Herzleistung optimiert werden, indem folgende Ma\u00dfnahmen ergriffen werden: Anpassung der inotropen und vasodilatatorischen Unterst\u00fctzung: Je nach den vorliegenden Gef\u00e4\u00dfwiderst\u00e4nden ist m\u00f6glicherweise eine gezielte Anpassung der inotropen und vasodilatatorischen Medikamente erforderlich. Bei niedrigen Widerst\u00e4nden kann die Gabe von Noradrenalin zur Steigerung des Blutdrucks und der Herzleistung erforderlich sein. Es ist jedoch wichtig, die Widerst\u00e4nde kontinuierlich zu \u00fcberwachen, um eine \u00fcberm\u00e4\u00dfige Erh\u00f6hung der inotropen Unterst\u00fctzung zu vermeiden, da dies den Sauerstoffverbrauch erh\u00f6hen k\u00f6nnte. Optimierung der Schrittmachertaktung: Der Einsatz von Herzschrittmachern kann die Herzfrequenz und damit den Herzindex erheblich verbessern. Eine gezielte Anpassung der Schrittmachertaktung kann dazu beitragen, eine optimale Herzleistung zu gew\u00e4hrleisten.<\/p>\n\n\n\n
VORBEREITUNG AUF DIE EXTUBATION<\/strong><\/h3>\n\n\n\n
Die Vorbereitung auf die Extubation nach einer Herzoperation beinhaltet folgende Ma\u00dfnahmen:<\/p>\n\n\n\n
Nichtinvasive Beatmung: Bei Patienten mit erh\u00f6htem linksseitigem diastolischem Druck oder bei denen ein solcher erwartet wird, kann eine nichtinvasive Beatmung eingesetzt werden.<\/p>\n\n\n\n
Gef\u00e4\u00dferweiternde Behandlung: Je nach individuellem Fall des Patienten k\u00f6nnen gef\u00e4\u00dferweiternde Medikamente wie Urapidil, Milrinon oder Levosimendan verwendet werden. Dabei ist darauf zu achten, dass der systemische Widerstand nicht zu niedrig wird.<\/p>\n\n\n\n
Korrelation von \u00fcberwachtem Herzzeitvolumen (CO) mit echokardiographisch ermittelten Werten: Es ist wichtig, m\u00f6gliche Faktoren, die die diastolische Dysfunktion verschlimmern k\u00f6nnten, zu minimieren. Besonders bei \u00dcberwachung mittels Nabelkatheter, der zu D\u00e4mpfungen neigen kann, ist eine echokardiografische Best\u00e4tigung vor \u00c4nderungen der Unterst\u00fctzung notwendig.<\/p>\n\n\n\n
Verbesserung des O2-Angebot (DO2): Alle Parameter, die die Berechnung von DO2 beeinflussen, sollten optimiert werden.<\/p>\n\n\n\n<\/figure>\n\n\n\n
KERNGEDANKEN<\/strong><\/h3>\n\n\n\n
Bei einem kritisch kranken Patienten sind „Details“ und Antizipation im Management entscheidend. Eine individualisierte, optimierte und feinabgestimmte Behandlung ist von gro\u00dfer Bedeutung. Die korrelierte Analyse der \u00fcberwachten h\u00e4modynamischen Daten mit der Pathophysiologie, der Echokardiographie und der klinischen Situation des Patienten erm\u00f6glicht eine pr\u00e4zise Diagnose und gezielte Therapie. Diese umfassende Integration gew\u00e4hrleistet eine optimale Versorgung und verbessert die Prognose und Genesung des Patienten.<\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"
In diesem Fallbericht \u00fcber postoperative p\u00e4diatrische Herzchirurgie betont Dr. M. 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