Einführung in die Thoraxdrainage und die sichere Anlage ohne Trokar

Inhaltverzeichnis sichere Anlage einer Thoraxdrainage

1. Einleitung Thoraxdrainage

2. Indikationen für eine Thoraxdrainage

3. Zugangswege
4. Sichere Anlage einer Thoraxdrainage ohne Trokar

5. Komplikationen einer Thoraxdrainage 

1) Einleitung Thoraxdrainage

Eine Thoraxdrainage ist ein Kunststoffkatheter, der im Pleuraspalt zwischen Pleura viceralis (Lungenfell) und Pleura parietalis (Brustfell) platziert wird. Durch den Intercostalraum (Zwischenrippenraum) wird der Thorax eröffnet, ein Drainageschlauch wird im Pleuraspalt platziert und über einen kontrollierten Sog wird der Pleuraspalt drainiert. Die Thoraxdrainage dient der Entlastung sowohl der Gefäße als auch der Organe in der Brusthöhle. Dies ist notwendig wenn Luft oder Flüssigkeit im Pleuraspalt dazu führen, dass die Organe im Thorax, wie Herz und Lunge, nicht mehr adäquat arbeiten können.

2) Indikation einer Thoraxdrainage

Bei der Behandlung von Trauma Patienten spielt die Thoraxdrainage eine wichtige Rolle.
Die Indikation zu einer Thoraxdrainage im präklinischen Bereich ist beim Pneumothorax, Spannungspneumothorax, Hämatothorax und beim Hämatopneumothorax gegeben. Die jeweiligen Indikationen unterscheiden sich wie folgt:

Pneumothorax

Beim gesunden Patient existiert im Pleuraspalt ein Unterdruck, der u.a. bewirkt, dass die Lunge im Thorax „aufgehängt" ist. Gelangt nun Luft in den Pleuraspalt kommt es dort zu einem Druckausgleich mit dem Umgebungsluftdruck. Als Folge kollabieren die Alveolen. Zusammengefallene Lungenabschnitte können nicht mehr am Gasaustausch teilnehmen und es kann im Verlauf zu Atemnot kommen. Der Pneumothorax wird unterschieden in einen offenen und einen geschlossenen Pneumothorax. Beim geschlossenen Pneumothorax gelangt die Luft durch die Atemwege in den Pleuraspalt. Ursächlich ist hier ein spontanes Platzen von Emphysembläschen (überblähtes Lungengewebe). Viel häufiger findet sich jedoch die Ursache für einen Pneumothorax durch ein Aufpralltrauma in Kombination mit einer Rippenfraktur. Durch die Rippenfraktur kann es beispielsweise zu einer Anspießung der Lunge kommen.

Ursache	- Luft im Pleuraspalt durch Pleuraeröffnung nach außen (offener Pneumothorax) Pleuraeröffnung nach innen über die normalen Atemwege (geschlossener Pneumothorax)
Symptome	- Dyspnoe (Atemnot) - Zyanose (Blaufärbung der Haut) - Tachypnoe (übersteigerte, schnelle Atmung)

 

Spannungspneumothorax

Beim Spannungspneumothorax handelt es sich um eine besondere und lebensbedrohliche Form des Pneumothorax. Beim Spannungspneumothorax kommt zusätzlich der Ventilmechanismus hinzu. Durch den Ventilmechanismus legt sich bei der Exspiration (Ausatmung) ein Gewebeteil vor die Öffnungswunde. Damit kann die Luft nicht mehr entweichen. Durch die Inspiration (Einatmung) gelangt aber weiter Luft in den Pleuraspalt und der intrathorakale Druck steigt weiter an.
Als Folge kollabiert ein Teil der Lunge mit einer Verdrängung des Herzens und der großen intrathorakalen Gefäße. Die Organe werden in Richtung des funktionsfähigen Lungenflügels verschoben und durch den steigenden intrathorakalen Druck wird dieser ebenfalls zusammengepresst.
Jeder Pneumothorax kann sich zu einem Spannungspneumothorax entwickeln. Vorsicht ist geboten, wenn der Pneumothorax vor der Intubation des Patienten nicht entdeckt wird. Je nach Beatmungsmodus und Patient kann sich rasant ein Spannungspneumothorax entwickeln. In diesem Fall wird durch die Intubation des Patienten mit jeder Ventilation des Patienten Luft in den Pleuraspalt befördert. Diese Luft kann nicht entweichen, der intrathorakale Druck steigt und es kommt zügig zu einem vollständigen Lungenkollaps.

Ursache	- Luft im Pleuraspalt, die während der Exspiration durch ein Verlegen der Öffnungswunde (Ventilmechanismus) nicht mehr entweichen kann - Erhöhung des intrathorakalen Drucks mit Verschiebung des Mediastinums
Symptome	- Gestaute Halsvenen - Hypotonie (niedriger Blutdruck durch kardiale Minderleistung) - Hautemphysem (Luftansammlung unter der Haut durch hohen intrathorakalen Druck)

Hämatothorax und Hämatopneumothorax

Die Pleura ist eine dünne Gewebsschicht die aus zwei Blättern besteht. Auf der inneren Seite umschließt die Pleura die Lunge, und auf der äußeren liegt sie an Mediastinum, Zwerchfell und die Innenseite des Brustkorbs. Die zwei Blätterschichten kleben aneinander, erlauben jedoch eine Reibungslose Verschiebung von Strukturen. Bei einem Hämatothorax kommt es nun zu einer Blutansammlung im Pleuraspalt. Er entsteht durch Gefäßverletzungen, die z.B. durch ein Thoraxtrauma verursacht werden. Bei einem Hämatopneumothorax tritt zusätzlich zu dem Blut nun auch Luft im Pleuraspalt auf.

Ursache	- Blut (+ Luft) im Pleuraspalt z.B. durch ein Thoraxtrauma
Symptome	- Dyspnoe (Atemnot) - Zyanose (Blaufärbung der Haut) - Tachypnoe (übersteigerte, schnelle Atmung)

3) Zugangswege

In der notfallmedizinischen Praxis sind zwei Zugangswege für die Anlage einer Thoraxdrainage dokumentiert. Der Zugang nach Monaldi und der Zugang nach Bülau.

Die erste Möglichkeit zur Anlage einer Thoraxdrainage ist der Zugang nach Monaldi. Hier wird die Thoraxdrainage zwischen zweitem und drittem Intercostalraum (ICR) in der Medioclavicularlinie (mittlere Schlüsselbeinlinie) platziert. Dieser Zugangsweg wird notfallmedizinisch meist zur Entlastungspunktion bei einem Spannungspneumothorax genutzt. Dazu erfolgt eine Punktion mittels großlumiger Kanüle. So kann der Spannungspneumothorax sofort entlastet werden und bis zur definitiven Versorgung des Patienten mittels Thoraxdrainage kann Zeit gewonnen werden. Wichtig ist hier, dass oberhalb der unteren Rippe punktiert wird, da die Gefäße und Nerven am Unterrand der Rippen verlaufen. 

Die häufiger verwendete Möglichkeit eine Thoraxdrainage anzulegen ist der Zugang nach Bülau. Hier wird die Thoraxdrainage zwischen viertem und sechstem Intercostalraum (ICR) in der vorderen bis mittleren Axillarlinie platziert. Es handelt sich um den anatomischen Bereich zwischen den Ansätzen des nach vorne ziehenden großen Brustmuskels (M. pectoralis major) und den Ansätzen der nach hinten ziehenden rückwärtigen Brustwandmuskulatur (M. latissimus dorsi).

4) Sichere Anlage einer Thoraxdrainage ohne Trokar

Der Zugang zur Versorgung eines Patienten mit Pneumothorax erfolgt i.d.R. nach Monaldi im 2. oder 3.Intercostalraum (ICR) in der Medioclavicularlinie oder nach Bülau im 4. bis 6. ICR in der mittleren Axillarlinie.

Trotz der geringen Fallzahl, ist die richtige Durchführung und Platzierung des Katheters lebenswichtig. Gerade bei Eingriffen die auf Grund geringer Inzidenz nicht zum Alltag des Rettungsdienstpersonals gehören ist es wichtig, die Maßnahme regelmäßig zu trainieren und produktseitig die größtmögliche Unterstützung zu bekommen. So können in klinischen und außerklinischen Notfallszenarien schwerwiegende Fehler vermieden werden.

Für diese Stresssituationen hat Vygon das Akronym PLACE entwickelt, um schnell und sicher eine Thoraxdrainage anzulegen und Risiken zu minimieren. Zusammen mit dem PLACE Akronym ermöglicht das Thoraxdrainage-Set Safety eine sichere Platzierung des Katheters und entlastet den Thorax zuverlässig.

Vorgehen nach „PLACE“ für eine atraumatische Platzierung

P - Position
L - Lokalisation
A - Analgesie
C - Channel
E – Ende

P - Position – Der Patient liegt auf dem Rücken und der Arm auf der betroffenen Seite wird hinter dem Kopf gestreckt

L - Lokalisation – Der Arzt tastet nach der richtigen Einstichstelle. Diese liegt im sogenannten ‚Safe Triangle‘ im Bereich des 4.-6. Interkostalraumes in der vorderen bis mittleren Axillarlinie

A - Analgesie –  Vor der Anlage der Drainage wird das Gebiet der Inzision, der Naht und der Rippe mit Analgetika infiltriert

C - Channel – Präparation des Kanals in dem der Drainageschlauch eingeführt wird ohne Trokar, nur mit Kornzange und/oder Finger

Zuerst wird die Punktionsstelle gründlich desinfiziert und ein Lochtuch aufgeklebt. Anschließend erfolgt oberhalb der ausgewählten Rippe eine ca. 3-5 cm lange Hautinzision. Im nächsten Schritt bewegt der Arzt sich mit der Schere spreizend durch die Muskulatur der Thoraxwand. Dabei ist es wichtig sich am Oberrand der Rippe zu bewegen, um das neurovaskuläre Bündel der oberen Rippe nicht zu beschädigen. Mit der Schere oder dem Finger wird die Pleura parietalis (Rippenfell) eröffnet, der Thoraxraum mit dem Finger ausgetastet und anschließend die Thoraxdrainage hineingeschoben bis zur gewünschten Tiefe. Hier kann die Edelstahl Kornzange zur Hilfe genommen werden. Die Verwendung eines Trokares ist nicht mehr notwendig.

E - Ende – Ende der Maßnahme. Hierbei wird die Thoraxdrainage mit einer Naht fixiert

Zuerst wird die Naht durch die Haut gezogen und anschließend, um den Katheter gewickelt und fest verknotet.  An den Katheter kann schließlich ein Ventil und die gewünschte Absaugung angeschlossen werden.

5) Komplikationen einer Thoraxdrainage

Da es sich um eine invasive Maßnahme handelt, sind bei der Anlage einer Thoraxdrainage Komplikationen möglich. Dazu gehören einschließlich aber nicht beschränkt auf Lungenverletzungen, Verletzungen interkostaler Nerven und Gefäße, Verletzungen intraabdomineller oder intrathorakaler Organe und Zwerchfellperforationen. Aus diesen Gründen sollte die Anlage immer durch geschultes Personal erfolgen und mögliche Risiken diskutiert werden.

Lungenverletzungen - Bei der Platzierung der Thoraxdrainage über den Trokar (Führungsstab) kann es zu Verletzungen des Lungenparenchyms (Lungengewebes) kommen.

Verletzungen von interkostalen Nerven und Gefäßen - Am Unterrand der jeweiligen Rippen verlaufen die interkostalen Nerven und Gefäße. Die Platzierung der Thoraxdrainage sollte stets am Oberrand der Rippe erfolgen, um die Nerven und Gefäße nicht zu verletzen.

Verletzung intraabdomineller oder intrathorakaler Organe - Bei einer Platzierung der Thoraxdrainage im linken Thoraxbereich kann es zu Herzverletzungen kommen. Bei einer zu tiefen Anlage einer Thoraxdrainage kann es im Bereich des Abdomens zu Organverletzungen kommen.

Zwerchfellperforation - Mit dem Trokar oder der Thoraxdrainage kann es, bei unvorsichtiger Anwendung, zu einer Zwerchfellperforation kommen.

Aus diesen Gründen wird die Anlage der Thoraxdrainage mit Trokar in den aktuellen Leitlinien nicht mehr empfohlen. Daher empfehlen wir Ihnen unser Thoraxdrainage-Set Safety, wodurch die Anwender- und Patientensicherheit in kritischen Situationen verbessert wird und Perforationen durch den Trokar verhindert werden. Sehen Sie sich dazu auch das Video zu sicheren Anlage einer Thoraxdrainage mit Hilfe des VYGON Thoraxdrainage-Set Safety an.