Inhaltverzeichnis Thoraxdrainage
- Einleitung
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Indikationen für eine Thoraxdrainage
- Zugangswege
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Anlage einer Thoraxdrainage mit Trokar
- Komplikationen einer Thoraxdrainage
1) Einleitung
Eine Thoraxdrainage ist ein Kunststoffkatheter, der im Pleuraspalt zwischen Pleura viceralis (Lungenfell) und Pleura parietalis (Brustfell) platziert wird. Durch den Intercostalraum (Zwischenrippenraum) wird der Thorax eröffnet, ein Drainageschlauch wird im Pleuraspalt platziert und über einen kontrollierten Sog wird der Pleuraspalt drainiert. Die Thoraxdrainage dient der Entlastung sowohl der Gefäße als auch der Organe in der Brusthöhle. Dies ist notwendig wenn Luft oder Flüssigkeit im Pleuraspalt dazu führen, dass die Organe im Thorax, wie Herz und Lunge, nicht mehr adäquat arbeiten können.
2) Indikation einer Thoraxdrainage
Bei der Behandlung eines Trauma Patienten spielt die Thoraxdrainage eine wichtige Rolle.
Die Indikation zu einer Thoraxdrainage im präklinischen Bereich ist beim Pneumothorax, Spannungspneumothorax, Hämatothorax und beim Hämatopneumothorax gegeben. Die jeweiligen Indikationen unterscheiden sich wie folgt:
Pneumothorax
Beim gesunden Patient existiert im Pleuraspalt ein Unterdruck, der u.a. bewirkt, dass die Lunge im Thorax „aufgehängt" ist. Gelangt nun Luft in den Pleuraspalt kommt es dort zu einem Druckausgleich mit dem Umgebungsluftdruck. Als Folge kollabieren die Alveolen. Zusammengefallene Lungenabschnitte können nicht mehr am Gasaustausch teilnehmen und es kann im Verlauf zu Atemnot kommen. Der Pneumothorax wird unterschieden in einen offenen und einen geschlossenen Pneumothorax. Beim geschlossenen Pneumothorax gelangt die Luft durch die Atemwege in den Pleuraspalt. Ursächlich ist hier ein spontanes Platzen von Emphysembläschen (überblähtes Lungengewebe). Viel häufiger findet sich jedoch die Ursache für einen Pneumothorax durch ein Aufpralltrauma in Kombination mit einer Rippenfraktur. Durch die Rippenfraktur kann es beispielsweise zu einer Anspießung der Lunge kommen.
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Ursache
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- Luft im Pleuraspalt durch
- Pleuraeröffnung nach außen (offener Pneumothorax)
- Pleuraeröffnung nach innen über die normalen Atemwege (geschlossener Pneumothorax)
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Symptome
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- Dyspnoe (Atemnot)
- Zyanose (Blaufärbung der Haut)
- Tachypnoe (übersteigerte, schnelle Atmung)
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Spannungspneumothorax
Beim Spannungspneumothorax handelt es sich um eine besondere und lebensbedrohliche Form des Pneumothorax. Beim Spannungspneumothorax kommt zusätzlich der Ventilmechanismus hinzu. Durch den Ventilmechanismus legt sich bei der Exspiration (Ausatmung) ein Gewebeteil vor die Öffnungswunde. Damit kann die Luft nicht mehr entweichen. Durch die Inspiration (Einatmung) gelangt aber weiter Luft in den Pleuraspalt und der intrathorakale Druck steigt weiter an.
Als Folge kollabiert ein Teil der Lunge mit einer Verdrängung des Herzens und der großen intrathorakalen Gefäße. Die Organe werden in Richtung des funktionsfähigen Lungenflügels verschoben und durch den steigenden intrathorakalen Druck wird dieser ebenfalls zusammengepresst.
Jeder Pneumothorax kann sich zu einem Spannungspneumothorax entwickeln. Vorsicht ist geboten, wenn der Pneumothorax vor der Intubation des Patienten nicht entdeckt wird. Je nach Beatmungsmodus und Patient kann sich rasant ein Spannungspneumothorax entwickeln. In diesem Fall wird durch die Intubation des Patienten mit jeder Ventilation des Patienten Luft in den Pleuraspalt befördert. Diese Luft kann nicht entweichen, der intrathorakale Druck steigt und es kommt zügig zu einem vollständigen Lungenkollaps.
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Ursache
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- Luft im Pleuraspalt, die während der Exspiration durch ein Verlegen der Öffnungswunde (Ventilmechanismus) nicht mehr entweichen kann
- Erhöhung des intrathorakalen Drucks mit Verschiebung des Mediastinums
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Symptome
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- Gestaute Halsvenen
- Hypotonie (niedriger Blutdruck durch kardiale Minderleistung)
- Hautemphysem (Luftansammlung unter der Haut durch hohen intrathorakalen Druck)
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Hämatothorax und Hämatopneumothorax
Die Pleura ist eine dünne Gewebsschicht die aus zwei Blättern besteht. Auf der inneren Seite umschließt die Pleura die Lunge, und auf der äußeren liegt sie an Mediastinum, Zwerchfell und die Innenseite des Brustkorbs. Die zwei Blätterschichten kleben aneinander, erlauben jedoch eine Reibungslose Verschiebung von Strukturen. Bei einem Hämatothorax kommt es nun zu einer Blutansammlung im Pleuraspalt. Er entsteht durch Gefäßverletzungen, die z.B. durch ein Thoraxtrauma verursacht werden. Bei einem Hämatopneumothorax tritt zusätzlich zu dem Blut nun auch Luft im Pleuraspalt auf.
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Ursache
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- Blut (+ Luft) im Pleuraspalt z.B. durch ein Thoraxtrauma
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Symptome
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- Dyspnoe (Atemnot)
- Zyanose (Blaufärbung der Haut)
- Tachypnoe (übersteigerte, schnelle Atmung)
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3) Zugangswege
In der notfallmedizinischen Praxis sind zwei Zugangswege für die Anlage einer Thoraxdrainage dokumentiert. Der Zugang nach Monaldi und der Zugang nach Bülau.
Die erste Möglichkeit zur Anlage einer Thoraxdrainage ist der Zugang nach Monaldi. Hier wird die Thoraxdrainage zwischen zweitem und drittem Intercostalraum (ICR) in der Medioclavicularlinie (mittlere Schlüsselbeinlinie) platziert. Dieser Zugangsweg wird notfallmedizinisch meist zur Entlastungspunktion bei einem Spannungspneumothorax genutzt. Dazu erfolgt eine Punktion mittels großlumiger Kanüle. So kann der Spannungspneumothorax sofort entlastet werden und bis zur definitiven Versorgung des Patienten mittels Thoraxdrainage kann Zeit gewonnen werden. Wichtig ist hier, dass oberhalb der unteren Rippe punktiert wird, da die Gefäße und Nerven am Unterrand der Rippen verlaufen.
Die häufiger verwendete Möglichkeit eine Thoraxdrainage anzulegen ist der Zugang nach Bülau. Hier wird die Thoraxdrainage zwischen viertem und sechstem Intercostalraum (ICR) in der vorderen bis mittleren Axillarlinie platziert. Es handelt sich um den anatomischen Bereich zwischen den Ansätzen des nach vorne ziehenden großen Brustmuskels (M. pectoralis major) und den Ansätzen der nach hinten ziehenden rückwärtigen Brustwandmuskulatur (M. latissimus dorsi).
4) Anlage einer Thoraxdrainage mit Trokar
Der Zugang zur Versorgung eines Patienten mit Pneumothorax erfolgt i.d.R. nach Monaldi im 2. oder 3.Intercostalraum (ICR) in der Medioclavicularlinie oder nach Bülau im 4. bis 6. ICR in der mittleren Axillarlinie.
- Nach einer Lokalanästhesie erfolgt die Inzision der Haut mit dem Einmalskalpell. Der Trokar mit Katheter wird in die Inzision hineingeschoben.
- Der Trokar wird entlang der oberen Seite der Rippe vorgeschoben Richtung Pleuraspalt. Dabei ist es wichtig die Nerven an der unteren Seite der Rippe nicht zu beschädigen.
- Der Trokar wird nun zwischen den Rippen vorgeschoben Richtung kranial in den Pleuraspalt hinein.
- Zum Schluss wird der Trokar entfernt während der Katheter an der gewünschten Stelle liegen bleibt. Es kann nun ein Ventil und die gewünschte Absaugung konnektiert werden
5) Komplikationen einer Thoraxdrainage
Da es sich um eine invasive Maßnahme handelt, sind bei der Anlage einer Thoraxdrainage Komplikationen möglich. Dazu gehören einschließlich aber nicht beschränkt auf Lungenverletzungen, Verletzungen interkostaler Nerven und Gefäße, Verletzungen intraabdomineller oder intrathorakaler Organe und Zwerchfellperforationen. Aus diesen Gründen sollte die Anlage immer durch geschultes Personal erfolgen und mögliche Risiken diskutiert werden.
Lungenverletzungen - Bei der Platzierung der Thoraxdrainage über den Trokar (Führungsstab) kann es zu Verletzungen des Lungenparenchyms (Lungengewebes) kommen.
Verletzungen von interkostalen Nerven und Gefäßen - Am Unterrand der jeweiligen Rippen verlaufen die interkostalen Nerven und Gefäße. Die Platzierung der Thoraxdrainage sollte stets am Oberrand der Rippe erfolgen, um die Nerven und Gefäße nicht zu verletzen.
Verletzung intraabdomineller oder intrathorakaler Organe - Bei einer Platzierung der Thoraxdrainage im linken Thoraxbereich kann es zu Herzverletzungen kommen. Bei einer zu tiefen Anlage einer Thoraxdrainage kann es im Bereich des Abdomens zu Organverletzungen kommen.
Zwerchfellperforation - Mit dem Trokar oder der Thoraxdrainage kann es, bei unvorsichtiger Anwendung, zu einer Zwerchfellperforation kommen.
