NUTRISAFE 2 - SICHERHEITSSYSTEM FÜR DIE ENTERALE ERNÄHRUNG

In den letzten Jahren kann in Krankenhäusern ein deutlicher Wandel hinsichtlich der Intensivierung der Risikoprävention bei medizinischen Eingriffen beobachtet werden. Kritische Behandlungsfehler, Beinahunfälle oder Risikopotentiale werden immer häufiger veröffentlicht, offen diskutiert und führen zu nachhaltigen Verbesserungen.

Unstrittig ist der Umstand, dass sich Medizin und Pflege in Deutschland auf einem hohen Niveau befinden. Der offene Umgang mit Fehlern und die Ableitung von erforderlichen Gegenmaßnahmen ist jedoch in der Vergangenheit nur bedingt durchgeführt worden. Wegen Behandlungsfehlern, der so genannten "Wrong-Site-Surgery" im Krankenhaus sterben in Deutschland jedes Jahr etwa 17.000 Patienten.¹ Die Zahlen basieren auf ca. 50 Studien, deren Ergebnisse die Wissenschaftler in Deutschland hochrechneten. Demnach sterben 0,1 Prozent aller Krankenhauspatienten wegen vermeidbarer Fehler. Bei 17 Millionen Patienten entspricht dies 17.000 Todesfällen.

Mehr denn je existiert derzeit Handlungs- und Umsetzungsbedarf hinsichtlich einer effektiven
und effizienten Risikoprävention. Ein individuelles
und kollektives Lernen aus den Zwischenfällen ist erforderlich um die Qualität der Arbeit in den Krankenhäusern durch eine gezielte Reduktion
von Fehlern, sowie das Bemühen, aus Fehlern zu lernen steigern zu können. Die Bemühungen kontinuierlich die Sicherheit und Qualität medizinischer Leistungen zu erhöhen, gefördert durch objektive und unabhängige Institutionen wie das Aktionsbündnis Patientensicherheit e. V., sowie die klinikinternen Anstrengungen des Qualitätsmanagements durch die Einführung von Warnmeldesystemen (CIRS - Critical Incident Reporting System) bestätigen, dass der Fokus auf die Sicher-heit des Patienten weiter intensiviert wird.

Auch bei der enteralen Ernährung genießt Sicherheit einen hohen Stellenwert. Die Ernährung eines Patienten ist ein wichtiger Bestandteil im Gesamtkonzept der medizinischen Behandlung. Mit der Weiterentwicklung ernährungstherapeutischer Verfahren stehen heute effektive und sichere Methoden für eine kurz-, mittel-, oder langfristige Ernährungstherapie zur Verfügung, die enteral und auch parenteral durchgeführt werden können. Darin liegt jedoch auch die Gefahr! Denn eine Verwechslung der enteralen mit der parenteralen Ernährung kann katastrophale
Folgen, bis hin zum Tode des Patienten nach sich ziehen. Dieses Risiko wurde als Empfehlung durch die DIN EN 1615:2000 folgendermaßen verbindlich formuliert:²

"Es ist sehr wichtig, dass es nicht möglich ist, enterale Überleitungsgeräte
mit parenteralen, intravasalen Kathetern oder einem anderen Katheter mit weiblichem Luer-Verbindungsstück zu verbinden."

In Anlehnung an diese Norm und gemäß dem Sicherheitskonzept von VYGON wurde eine neue
Generation von Ernährungssonden und Zubehör
entwickelt, um eine Verwechslung der Zuleitungs-
systeme für die parenterale und enterale Ernährung ausschließen zu können. Besonders in der Neona-
tologie und Pädiatrie ist eine versehentliche
Verwechslung der Anschlüsse potentiell lebens-
gefährlich, wie ein Alarmruf aus dem Jahre 2006
der JCAHO, einer mit dem Aktionsbündnis
Patientensicherheit vergleichbaren Institution
aus den USA, unmissverständlich mit 300
Beinahunfällen und 9 Todesfällen belegt:³

• 4 Todesfälle durch die Verwechslung von enteralen Sonden mit IV Kathetern
• 1 Todesfall durch die Injizierung von Barium Sulfat (Kontrastmittel) in einem zentralvenösen Katheter
• 1 Todesfall durch die Abgabe von Nahrungslösung in einem Dialysekatheter
• 2 Todesfälle durch die Verwechslung des Anschlusses von einer Insufflation
• Sonde an einem intravenösen Katheter
• 1 Todesfall durch die Injizierung eines intravenösen Medikamentes in einer Tracheotomie Kanüle

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¹ FAZ vom 24.04.07, Datenbasis: Aktionsbündnis für Patientensicherheit e. V.

² DIN EN 1615: 2000. www.din.de

³ JCAHO, The Joint Commission, Issue 36, April 2006, www.jointcommission.org